Patienten gedeelte

Persoonlijke gegevens









Lokalisatie:



Begin van de klachten



Activiteitenniveau




Functioneringsniveau




GEZONDHEID BEOORDELINGSFORMULIER

1. Hoe vindt U in het algemeen dat uw gezondheid is

2. Hoe vindt u uw gezondheid vergeleken met 1 jaar geleden?

3. De volgende punten gaan over uw activiteiten die u misschien doet tijdens een standaard dag. Beperkt uw gezondheid u nu in deze activiteiten? Zo ja hoeveel dan?

a. Krachtige activiteiten, zoals hardlopen, zware dingen tillen, meedoen met inspannende sporten?

b. Gematigde activiteiten, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, bowlen of golfen

c. Boodschappen optillen of dragen

d. Enkele trappen oplopen

e. Een trap oplopen

f. Bukken, knielen of buigen

g. Meer dan anderhalve kilometer lopen

h. Enkele straten doorlopen

i. Een straat doorlopen

j. Zichzelf wassen of aankleden

4. Had u tijdens de afgelopen 4 weken last van de volgende problemen tijdens Uw werk of andere dagelijkse activiteiten als gevolg van uw lichamelijke gezondheid?

a. Hoeveelheid tijd besteed aan werk of andere activiteiten verminderd

b. Minder voor elkaar gekregen dan vooraf gewild

c. Beperkt in het soort werk of andere activiteiten

d. Moeilijkheden met volbrengen van werk of andere activiteiten (het kostte bv. extra moeite)

5. Had u tijdens de afgelopen 4 weken last van de volgende problemen tijdens uw werk of andere dagelijkse activiteiten als gevolg van emotionele problemen (zoals een angstig of depressief gevoel)?

a. Hoeveelheid tijd besteed aan werk of andere activiteiten verminderd

b. Minder voor elkaar gekregen dan vooraf gewild

c. Werk of andere activiteiten niet zo zorgvuldig gedaan als normaal

6. In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen tijdens de afgelopen 4 weken uw normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of groepen belemmerd?


7. Hoeveel lichamelijke pijn heeft u gehad tijdens de afgelopen 4 weken?


8. In hoeverre belemmerde de pijn uw normale werk tijdens de afgelopen 4 weken (zowel werk buitenshuis, als huishoudelijk werk)?


9. Deze vragen gaan over hoe uw gemoeds- en algemene toestand tijdens de afgelopen 4 weken. Geeft u voor elke vraag alstublieft 1 antwoord, dat het best weergeeft hoe u zich voelde. Hoe vaak tijdens de afgelopen 4 weken

a. Voelt u zich energiek en vitaal?

b. Was u zeer nerveus?

c. Was u rustig en ontspannen?

d. Had u veel energie?

e. Voelde u zich teneergeslagen en droevig?

f. Voelde u zich uitgeput?

g. Was u vrolijk?

h. Voelde u zich vermoeid?

10. Hoe vaak hebben uw lichamelijk gezondheid of emotionele problemen tijdens de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten belemmerd (zoals het bezoeken van vrienden, familieleden, etc.)?


11. In hoeverre zijn de volgende stellingen voor u WAAR of ONWAAR?

a. Ik lijk iets makkelijker ziek te worden dan anderen

b. Ik ben zo gezond als een ander

c. Ik verwacht dat mijn gezondheid slechter zal worden

d. Mijn gezondheid is uitstekend

2000 IKDC SUBJECTIEVE KNIE EVALUATIEFORMULIER, PATIENTEN GEDEELTE

SYMPTOMEN; Kies de symptomen op het hoogste activiteitsniveau waarop u denkt dat u kunt functioneren zonder significante symptomen, ook al voert u deze activiteiten niet daadwerkelijk uit op dit niveau.

1. Wat is het hoogste activiteitsniveau dat u kunt uitvoeren zonder significante kniepijn?

2. Hoe vaak heeft u tijdens de afgelopen 4 weken of sinds uw blessure pijn gehad? Nooit = 0, Constant = 10

3. Als u pijn heeft, hoe erg is deze? Geen pijn = 0, Meest voorstelbare pijn = 10

4. Hoe stijf of gezwollen was uw knie tijdens de afgelopen 4 weken of sinds uw blessure?

5. Wat is het hoogste activiteitsniveau waarop u kunt functioneren zonder significante zwelling
in uw knie?

6. Is uw knie tijdens de afgelopen 4 weken of sinds uw blessure op slot geschoten of heeft hij
vast gezeten?

7. Wat is het hoogste activiteitsniveau waarop u kunt functioneren zonder door uw knie te
zakken?

SPORT ACTIVITEITEN:

8. Wat is het hoogste activiteitsniveau waar u met regelmaat aan kunt deelnemen?

9. Hoe beinvloedt uw knie de mogelijkheid om:









FUNCTIE:

10. Hoe zou u de functie van uw knie beoordelen op een schaal van 0 tot 10, waarbij 10 een
normale, excellente functie is en 0 het onvermogen is om enige van uw dagelijkse activiteiten
uit te voeren, hierbij mag ook sport zitten?
FUNCTIE VOOR KNIEBLESSURE: Kan geen dagelijkse activiteiten uitvoeren = 0, Geen beperkingen = 10

HUIDIGE FUNCTIE VAN UW KNIE: Kan geen dagelijkse activiteiten uitvoeren = 0, Geen beperkingen = 10

KOOS VRAGENFORMULIER VOOR KNIEPATIENTEN

Instructies:
Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw knie. Deze informatie helpt ons na te
gaan hoe u zich voelt over uw knie en hoe goed u in staat bent om uw normale dagelijkse
activiteiten uit te voeren. Beantwoord elke vraag door 1 hokje aan te kruisen. Wanneer
u twijfelt over de beantwoording van een vraag, kruis dan de best mogelijke optie aan.

Symptomen

Denkt u bij het beantwoorden van deze vragen aan symptomen en problemen van uw
knie gedurende de afgelopen week.
S1. Was uw knie gezwollen?

S2. Heeft u een knarsend gevoel in uw knie, klikkende of andere geluiden uit uw knie
gehoord?

S3. Gebeurde het dat uw knie even vast bleef steken of helemaal op slot zat?

S4. Kon u uw knie helemaal strekken?

S5. Kon u uw knie helemaal buigen?

Stijfheid

Onderstaande vragen betreffen de gewrichtsstijfheid die u hebt ervaren in de knie
gedurende de afgelopen week. Met stijfheid bedoelen we het gevoel dat uw gewricht
minder soepel beweegt.
S6. Hoe ernstig was de gewrichtsstijfheid van de knie s morgens direct na het wakker worden?

S7. Hoe ernstig was de gewrichtsstijfheid van de knie later op de dag, na zitten liggen of rusten

Pijn

P1. Hoe vaak heeft u pijn aan uw knie?

Welke mate van kniepijn heeft u de afgelopen week ervaren tijdens de volgende activiteiten?
P2. Draaien op een belaste knie

P3. De knie helemaal strekken

P4. De knie helemaal buigen

P5. Lopen op een vlakke ondergrond

P6. Trap oplopen of aflopen

P7. s nachts in bed

P8. Zitten of liggen

P9. Rechtop staan

Functioneren in het dagelijks leven

Onderstaande vragen betreffen uw dagelijks functioneren. Wilt u voor elk van de onderstaande activiteiten aangeven hoeveel moeite u de afgelopen week heeft ervaren tijdens deze activiteiten vanwege uw knie.
A1. Trap aflopen

A2. Trap oplopen

A3. Opstaan vanuit een stoel

A4. Staan

A5. Bukken naar de grond / iets oppakken van de grond

A6. Lopen op een vlakke ondergrond

A7. Instappen / uitstappen uit een auto

A8. Winkelen

A9. Sokken / kousen aantrekken

A10. Opstaan vanuit bed

A11. Sokken / kousen uittrekken

A12. In bed liggen

A13. In / uit bad gaan

A14. Zitten

A15. Gaan zitten / opstaan van het toilet

A16. Zware huishoudelijke activiteiten (zware dozen tillen, de vloer schrobben etc)

A17. Lichte huishoudelijke werkzaamheden (koken, stoffen etc)

Functioneren in vrije tijd en sport

De volgende vragen gaan over uw lichamelijke functioneren tijdens recreatieve / sportieve activiteiten. Geef aan hoeveel moeite u heeft ervaren op grond van uw knieklachten in de afgelopen week bij de volgende activiteiten
SP1. Op uw hurken zitten

SP2. Hardlopen

SP3. Springen

SP4. Draaien op een belaste knie

SP5. Knielen

Kwaliteit van leven

Q1. Hoe vaak wordt u aan uw knie herinnerd?

Q2. Heeft u uw manier van leven veranderd om uw knie te ontzien?

Q3. In welke mate kunt u op uw knie vertrouwen?

Q4. Hoe groot zijn uw problemen met de knie in het algemeen?

Dank voor het invullen van de vragenlijst.

Voor de ICRS score werd de door Saris en Moojen vertaalde vragenlijst gebruikt.

Voor de KOOS score werd de vertaalde versie dd 06-05-2008 gebruikt



Copyright by Ewoud van Arkel
CMS by Webengine